PENDAFTARAN VAKSINASI RS GRHA KEDOYA
Jenis Layanan *
Vaksin Lansia
Jenis Pasien *
-- Pilih Jenis Pasien --
Pasien Lama
Pasien Baru
IDENTITAS PASIEN
Tempat dan Tanggal Lahir *
Nomor Rekam Medis
Nama Pasien *
Nomor KTP *
Kewarganegaraan
Jenis Kelamin *
Laki - Laki
Perempuan
Agama
-- Pilih Agama --
Islam
Katolik
Kristen
Budha
Hindu
Kepercayaan
Lain-lain
Status Pernikahan
-- Pilih Status Pernikahan --
Belum Kawin
Kawin
Janda
Duda
Bila wanita, apakah sedang hamil atau pasca melahirkan ?
Ya
Tidak
Alamat lengkap dengan RT/RW, Kelurahan, Kecamatan dan Kotamadya *
No. HP *
No. Telp *
Tanggal Vaksin
Emergency Contact
Nama *
Alamat *
No HP *
Hubungan dengan Pasien
Skrining
Kontak dengan orang yang terkonfirmasi Covid-19 dalam 14 hari terakhir
Ya
Tidak
Batuk/Pilek/Sesak Nafas dalam 7 hari terakhir
Ya
Tidak
Pernah menderita Covid-19
Ya
Tidak
Menggigil
Ya
Tidak
Hamil / Menyusui
Ya
Tidak
Riwayat Alergi Berat terhadap vaksin
Ya
Tidak
Vaksinasi lain dalam 1 bulan terakhir
Ya
Tidak
KHUSUS LANSIA
Apakah kesulitan naik 10 anak tangga?
Ya
Tidak
Mudah lelah?
Ya
Tidak
Kesulitan berjalan kira-kira 100-200 meter?
Ya
Tidak
Mengalami penurunan berat badan bermakna dalam 1 tahun terakhir?
Ya
Tidak
Lainnya , Sebutkan
PENYAKIT PENYERTA
Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Ya
Tidak
Demam / Riwayat Demam ≥38 °C
Ya
Tidak
Jika Ya, Sebutkan Berapa °C
Tekanan Darah Tinggi
Ya
Tidak
Jika Ya, Sebutkan Tekanan Darahnya
Kencing Manis
Ya
Tidak
Penyakit Liver
Ya
Tidak
Penyakit Ginjal
Ya
Tidak
Penyakit Paru Kronik
Ya
Tidak
Keganasan
Ya
Tidak
Sedang mendapat pengobatan untuk Gangguan Pembekuan Darah, Defisiensi Imun, dan penerima produk darah
Ya
Tidak
Epilepsi
Ya
Tidak
Menderita penyakit HIV
Ya
Tidak
Keterangan di atas Saya berikan dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Simpan Data